位于伊利诺斯州莫里斯附近的德累斯顿核电站的3号反应堆是一个沸水反应堆，采用Mark I安全盖设计，于1971年开始运行。2016年6月27日，操作人员手动启动高压冷却剂注入(HPCI)系统，进行反应堆运行许可证规定的每季度一次的试运行。启动HPCI后不久，主控制室的警报响起。操作人员关闭了HPCI系统，并派遣设备操作员到反应堆大楼的HPCI室调查问题。
设备操作人员打开HPCI房间的门，看到HPCI系统的辅助油泵电机周围有火焰，房间里充满了烟雾。他们向控制室操作人员报告了火灾，并在3分钟内使用便携式灭火器扑灭了火灾。
图1(来源:NRC)
打破了什么?
HPCI系统是沸水反应堆应急堆芯冷却系统(ECCS)的一部分，比如德累斯顿3号机组。当反应堆运行时，HPCI系统通常处于待机模式。HPCI系统的主要用途是，当连接到反应堆容器的小直径泵破裂时，为反应堆容器提供补充水。小直径管道的破裂使冷却水逸出，但使反应堆容器内的压力过高，使许多低压ECCS泵无法输送补充流量。HPCI系统将反应堆堆芯衰变热产生的蒸汽用于旋转与泵相连的涡轮机。蒸汽驱动的水泵将水从反应堆建筑外的一个大储存罐中输送到反应堆容器中。HPCI系统也可以在没有管道破裂的情况下使用。操作人员可以使用HPCI系统的操作，通过抽走衰变热产生的蒸汽来帮助控制反应堆容器内的压力。
HPCI辅助油泵由电动机驱动。当系统启动并开始运行时，辅助油泵运行，为HPCI系统提供润滑油。一旦HPCI系统启动并运行，就不再需要辅助油泵了。在其他沸水反应堆，一旦HPCI系统启动并运行，辅助油泵就会自动关闭——在德累斯顿，辅助油泵继续运行。
为什么报告失败
2016年8月25日，Exelon发电公司(以下简称Exelon)报告HPCI系统问题提交给核管理委员会(NRC)Exelon报告了该问题“根据10 CFR 50.73(a)(20(v)(D)，‘任何可能阻止结构或系统实现安全功能的事件或条件，而这些结构或系统是减轻事故后果所需的。’”
为什么会坏
Exelon还通知NRC, HPCI系统辅助油泵电机起火是由于“在安装直流并联绕线电机时，对关键参数控制不足”。2015年3月，HPCI系统辅助油泵电机在计划维护期间发生故障。Exelon将2015年的故障归咎于“对电机的清洁和检查不足”，导致碳尘在电机内积聚。
核管理委员会如何评估事故
NRC于2016年12月5日发布了一份检查报告初步的白色发现HPCI系统问题。NRC确定，2015年3月HPCI系统辅助油泵电机故障后的维修导致电机接收到的电流高于电机运行所需的电流。因此，当HPCI系统在2016年6月进行测试时，流向辅助油泵电机的高电流导致其绕组过热并起火。NRC确定，2015年3月的维修不足导致了2016年6月的故障。NRC在绿色、白色、黄色和红色的一系列日益重要的发现中提出了一个白色的发现，并给爱克斯龙十天的时间来对这一分类提出异议。
2016年12月15日，在NRC工作人员和Exelon代表的电话会议上，Exelon“没有对这一发现的风险意义的描述提出异议”，并拒绝了“在监管会议上讨论这一问题或提供书面回应”的选项。由于提议的白色发现似乎没有争议，NRC发布了最后的白色发现2017年2月27日。
为什么NRC重新评估了这次失败
NRC花了两个多月的时间才最终确定一个无争议的初步调查结果，因为Exelon基本上对初步调查结果提出了质疑，但不是以业内其他公司使用的方式，而是与NRC 17年来的长期程序一致反应堆监督程序已经到位。
相反，Exelon寄了一份信该文件于2017年1月12日发布，要求该机构改进用于确定事件重要性的计算机模型。Exelon抱怨说，NRC的计算机模型高估了真正的风险，因为它只考虑了备用组件启动失败和导致运行组件停止的故障。Exelon指出，在2016年6月的测试中，辅助油泵确实允许HPCI系统成功启动，后来它着火并没有使HPCI系统失效。Exelon抱怨说，NRC的模型“类似于一辆汽车的启动电机在汽车运行后发生故障，然后得出结论说，即使汽车已经在运行，但它不会运行”。
NRC在1月12日的信中仔细考虑了爱克斯龙公司的每一个抱怨，但仍然得出结论，认为该失误有理由得出白色结论。因此，该机构发布了一项白色调查结果。对于Exelon抱怨HPCI系统启动并运行后辅助油泵烧毁，NRC提醒该公司，操作人员关闭了HPCI系统以应对警报——如果有必要重新启动HPCI系统，被烤焦的辅助油泵会阻止它。HPCI系统被自动关闭(例如，由于反应堆容器内水位过高)或被手动关闭(例如，由于操作员将容器水位恢复到规定的范围内或对HPCI房间内的火灾报警作出响应)，但在暂态期间稍后重新启动的情况并不少见。NRC的审查确定，他们的计算机模型处理“重启失败”的结果与处理“启动失败”的结果非常相似。
辅助油泵的减值使HPCI系统减少到一个，停止使用。在实际的紧急情况下，一劳无功可能并不能解决问题——因此，NRC发布了一份白色调查报告，对Exelon公司表现不佳的辅助油泵进行了调查，结果让它真的冒烟了。
NRC进行了一次2017年5月2日公开会议这是对爱克斯龙公司信件的回应。我召集了这次会议，想看看Exelon的抱怨是否像报纸上写的那样肤浅和欠考虑。我承认我很惊讶——他们的抱怨在现实生活中比在文字中更肤浅。在读了一遍又一遍他们抱怨的信之后，我敢打赌这是不可能的。
你在抱怨什么?
Exelon是雇佣爱发牢骚的人，还是把人训练成爱发牢骚的人?
这是一个有争议的问题，因为Exelon应该停止抱怨，开始行动。
Exelon抱怨说，NRC没有认识到，也没有意识到，只有在HPCI系统启动时才需要辅助油泵。在2016年6月的试运行中，HPCI系统在辅助油泵着火前成功启动并达到稳态运行。工人们在HPCI泵失效之前扑灭了大火。但是NRC对“无争议”发现的最终白色描述的理由解释了为什么这些考虑没有改变他们的结论。虽然在2016年6月的测试中，HPCI系统成功启动后，辅助油泵才起火，但它的烤焦会阻止第二次启动。
Exelon花费了相当大的精力对“无争议”的白人发现进行了一次又一次的争论。如果Exelon公司花一点点精力对辅助油泵电机进行适当的清洁和检查，该电机就不会在2015年3月发生故障。如果Exelon在2015年3月更换故障电机时花了一小部分精力正确设置控制参数，就不会在2016年6月发生火灾。如果发动机没有在2016年6月着火，NRC甚至不会在2016年12月拿起那盒蜡笔。如果NRC没有拿出那盒蜡笔，爱克斯龙就不会在2017年1月和5月抱怨应该挑绿色蜡笔而不是白色蜡笔。
因此，如果Exelon停止抱怨，开始表现，情况会更好。生活在Exelon核电站附近的人们也会过得更好。